Das acetycholin bindet an die rezeptoren

Am ersten März 2022 haben wir gemeinsam mit der Swedish Muscle Foundation und dem Neuromuskulären Zentrum am Sahlgrenska Universitätskrankenhaus einen digitalen Vortrag zum Thema Myasthenia gravis (MG) organisiert. Es war ein sehr beliebter Vortrag mit einer großen Anzahl von Zuhörern aus ganz Schweden und auch aus dem Ausland.

Referenten waren Christopher Lindberg, Oberarzt und außerordentlicher Professor am Neuromuskulären Zentrum, Neurologe für klinische Genetik am Universitätsklinikum Sahlgrenska und Sara Nordström, Oberärztin am Neuromuskulären Zentrum des Universitätsklinikums Sahlgrenska.

Sara begann den Vortrag und erzählte uns, dass im Neuromuskulären Zentrum speziell mit den Nerven gearbeitet wird, die aus dem Rückenmark in den Körper gehen, sowie mit der Leitung zwischen Nerv und Muskel, zusätzlich zu Krankheiten, die die Muskeln selbst betreffen.

Myasthenia gravis oder MG, wie sie abgekürzt wird, ist eine der häufigsten diagnostischen Gruppen, die sie in der Klinik treffen.

Der Vortrag konzentrierte sich auf die erworbene Variante der Erkrankung und nicht auf die genetischen oder angeborenen Varianten der MG.

Die

häufigsten Symptome von MG sind Muskelermüdung, die bei Anstrengung auftritt, sich dann aber in Ruhe normalisiert. In der Regel sind die Patienten morgens am stärksten und werden im Laufe des Tages schwächer.

Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, die die Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel, die neuromuskuläre Synapse, beeinträchtigt.

Wenn Sie einen bestimmten Muskel beanspruchen möchten, werden Nervenimpulse vom Gehirn über die Nerven in Richtung Muskel gesendet.

Damit die Nervenimpulse den Muskel erreichen können, gehen sie zu den Nervenenden und senden den Impuls dann weiter zu den Muskelfasern. Zwischen der Nervenvene und der Muskelfaser befindet sich eine Lücke, so dass der Impuls weiter zum Muskel transportiert werden kann Es wird eine neuromuskuläre Synapse benötigt. In der Synapse wird die chemische Substanz Acetylcholin (ACh) freigesetzt, die in die Muskelfaser übergeht und sich an die Acetylcholinrezeptoren (AChR) bindet, die die Empfänger des Nervenimpulses sind.

Wenn genügend Acetylcholinrezeptoren gleichzeitig von Acetylcholin erreicht werden, kann sich der Muskel zusammenziehen. Bei Myasthenia gravis, einer Autoimmunerkrankung, ist die Anzahl der Rezeptoren sehr gering, da Antikörper diese Acetylcholinrezeptoren zerstören und blockieren. Bis zu 80% der Menschen mit Myasthenia gravis haben Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor. Die überwiegende Mehrheit der Erkrankten hat Antikörper gegen eines der Proteine AChR, MuSK (5-8%) oder LRP4 (einige Prozent).

Nur in 10 bis 15% der Fälle finden sie keine Antikörper. In 10% der Fälle besteht ein Zusammenhang mit einem Tumor (Thymom) am Thymus, der Drüse, die hinter dem Brustbein sitzt und ein wichtiger Teil des Immunsystems ist.

Jedes Jahr erkranken 30 Menschen/eine Million Einwohner an Myasthenie Gravis und zwischen 100 und 350 Menschen/Million Einwohner sind erkrankt. Sie betrifft alle Altersgruppen, ist aber im Erwachsenenalter am häufigsten und bei Frauen häufiger als bei Männern.

Bei denjenigen, bei denen die Krankheit vor dem 50. Lebensjahr ausgebrochen ist, sind Frauen überrepräsentiert. Das liegt daran, dass unser Sexualhormon ein Einflussfaktor ist und Dinge wie eine Schwangerschaft ein Auslöser sein können. Bei denjenigen, die nach dem 50. Lebensjahr erkranken, sind Männer hingegen überrepräsentiert. Die Krankheit kommt auf der ganzen Welt vor, aber die Variante, von der Sie betroffen sind, ist unterschiedlich.

Vor dem 15. Lebensjahr zu erkranken, ist in Ostasien häufiger, wo bis zur Hälfte vor diesem Alter erkrankt. MuSK-positive Myasthenie tritt in Südeuropa häufiger auf als im Norden.

Symptome und Untergruppen

Um die Art der (Untergruppe) MG des Patienten zu klassifizieren, schauen Sie sich an, welche Muskelgruppe(n) betroffen sind, wie alt Sie sind, wenn Sie erkranken (vor oder nach dem 50.

Lebensjahr), welche Art von Antikörpern Sie haben und wie Ihr Thymus sieht aus. Eine Untergruppe ist die okuläre Myasthenie, bei der die Augenmuskeln, die die Beweglichkeit steuern, und die Augenlider betroffen sind. Die häufigsten Symptome sind Doppelbilder, die im Laufe des Tages variieren, und Schlupflider, die im Laufe des Tages immer mehr nach unten fallen. Eine weitere Untergruppe ist die generalisierte Myasthenie.

Es betrifft andere Muskeln im Körper, wie z. B. die Muskeln im Gesicht oder im Rachen, die steuern, wann Sie kauen, schlucken und sprechen, oder Myasthenie, die die Arme, Beine, den Rumpf und den Nacken betrifft.

Etwa 15 % haben die okuläre Variante, während die Mehrheit, 85 %, eine generalisierte Myasthenie haben. Es ist üblich, dass die Symptome in den Augen beginnen, und in 50% der Fälle hat sich der Patient nach einem Jahr auf den Rest der Muskeln ausgebreitet, und bis zu 88% haben sich nach zwei Jahren ausgebreitet.

Nach dieser Zeit ist es weniger üblich, dass es sich außerhalb
der Augen ausbreitet, aber es kommt vor.

Muskelermüdung kann manchmal auch die Atemmuskulatur und mehr betreffen Bis zu 20 % der Patienten leiden an einer Beeinträchtigung der Atemwege, die so schwerwiegend wird, dass die Person auf der Intensivstation und beatmet werden muss. Dieser Zustand wird als Myasten-Krise (Atemversagen) bezeichnet.

In zwei Dritteln der Fälle lässt sich ein eindeutiger Auslöser finden. Es kann sich um eine Infektion oder Blutvergiftung, Fieber oder Lungenentzündung handeln, die manchmal darauf zurückzuführen ist, dass die Person versehentlich Lebensmittel einatmet oder ähnliches. Auch körperliche Belastungen wie Operationen, Traumata oder Unfälle können auslösende Faktoren sein. Eine Schwangerschaft kann eine myasthenische Krise auslösen und Medikamente in Form einer neuen Behandlung, der falschen Medikation, die bei Ihrer Krankheit nicht wirkt, der falschen Dosis von Acetylcholinesterase-Hemmern (bei MuSKpositive) oder aufgrund einer Botox-Behandlung auslösen.

Untersuchung

Bei Verdacht auf Myasthenia gravis werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt, wie

• z.B.: Ermüdungstests.
  

  Während der Untersuchung, wenn die Muskeln auf abnormale Weise ermüden. Der Patient darf anders handeln Muskelanstrengende Übungen mit mehreren Wiederholungen, um zu sehen, ob der Patient im Laufe der Zeit Ermüdung entwickelt oder ob der Patient während der gesamten Untersuchung genauso stark bleibt.

• Antikörper-Tests. Testet, ob der Patient einen der oben genannten Antikörper hat. Hauptsächlich wird getestet, ob der Patient Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren oder MuSK-Antikörper im Blut hat.
• Test mit Packeis.

  Hat der Patient deutliche Symptome mit Schlupflidern, kann dieser Test verwendet werden. Anschließend legt der Arzt einen Eiswürfel auf das Augenlid des Patienten und lässt ihn für kurze Zeit an Ort und Stelle. Wenn der Test funktioniert, sollte das Augenlid hochgezogen werden, damit der Patient besser sehen kann. Tensilon Test. Das Medikament Tensilon wird in das Blut injiziert, um zu sehen, ob der Patient stärker wird.

• Neurophysiologische Untersuchungen.

  Dies sei einer der wichtigsten Teile der Umfrage, erklärte Sara. Der Neurophysiologe legt kleine Elektroden über den Muskel und sendet elektrische Impulse zu den Muskeln dicht hintereinander. Von einem gesunden Muskel wird während der gesamten Untersuchung die gleiche Antwort gesendet, während ein von Myasthenie betroffener Muskel von Anfang an ein niedrigeres Signal gibt und jedes Mal, wenn ein neues Signal gesendet wird, die Antwort immer tiefer wird.

  Sie können dann eine deutliche Ermüdung des Muskels erkennen. Danach wird auch ein Einzelfaser-EMG durchgeführt. Dann setzen sie eine Nadel auf verschiedene Muskeln, um das elektrische Signal zu hören, das vom Muskel kommt. Die Tests zeigen, ob es Anzeichen für eine gestörte Weiterleitung des Signals zwischen Nerv und Muskel gibt.

Sobald die Diagnose gesichert ist, wird untersucht, ob es einen Tumor auf dem Messing gibt, der in solchen Fällen möglicherweise operiert und behandelt werden muss.

Behandlung

Danach übernahm Christopher Lindberg und präsentierte die Behandlung.

Die Behandlung basiert auf zwei Hauptspuren, symptomatisch oder immunologisch. Die symptomatische Behandlung lindert die Muskelermüdung hier und jetzt, beeinflusst aber langfristig nicht den Krankheitsverlauf. Es Die immunologische Behandlung ist krankheitsmodifizierend. Dort sind die Hauptstütze Acetylcholinesterase-Hemmer.

Acetylcholin ist der oben erwähnte Neurotransmitter, der in der Synapse vom Ende der Nervenfaser an die Acetylcholinrezeptoren abgegeben wird.

Acetylcholinesterase ist ein Enzym, das das Acetylcholin an den Acetylcholinrezeptoren abbaut, so dass neue Impulse gesendet werden können. Bei Myasthenie wird dies zu schnell abgebaut und durch die Hemmung dieses Enzyms kann das Acetylcholin die Chance haben, länger auf den Rezeptoren zu bleiben. Dies erhöht die Chance, dass genügend Acetylcholinrezeptoren gleichzeitig von Acetylcholin erreicht werden, wodurch sich der Muskel zusammenziehen kann.

Genau das tut der Acetylcholinesterase-Hemmer Mestinon.

Mestino ist ein sehr wirksames Medikament, aber schwer anzupassen. Es ist nicht möglich, die richtige Dosis vorherzusagen, aber sie muss getestet werden, erklärte Christopher. Ist die Dosis zu niedrig, hat der Patient keine Wirkung und ist die Dosis zu hoch, kann es zu einer Überdosierung kommen mit Muskelkrämpfen und Muskelschwäche in der Folge.

Die Dosierung kann auch im Laufe der Zeit für dieselbe Person variieren, je nachdem, wie schwer die Krankheit gerade ist. Das optimale Dosisintervall beträgt in der Regel vier Stunden, mit der besten Wirkung in der zweiten Stunde. Es ist ein gutes Zeichen, erklärte Christopher, wenn die Person nach drei bis vier Stunden das Gefühl hat, dass die Wirkung nachlässt, dann wissen Sie, dass der Patient nicht überdosiert ist.

Christopher erklärte, dass es manchen Menschen mit ihrer Krankheit so gut geht, dass sie ihre Behandlung mit Mestonon abbrechen konnten.

Er betonte, dass es diejenigen gibt, die sich erholt haben, aber Mestino als vorbeugende Maßnahme weitergeführt haben, was nicht erforderlich ist. Sollten Sie die Behandlung fortsetzen müssen, wird die Wirkung wieder gesteigert.

Neostigmin (Synstigmin) ist ein schnell wirkendes Medikament, bei dem 15 mg 60 mg Mestinon entsprechen. Die Wirkung tritt nach 20 Minuten ein und hält zweieinhalb Stunden an. Der Patient kann entweder Neostigmin allein oder dieses Medikament einnehmen bei Bedarf als Ergänzung.

Christopher sprach auch Ventolin an, ein Asthmamedikament. Dieses Medikament kann in niedriger Dosis in Tablettenform für eine bessere Muskelfunktion und Muskelausdauer sorgen, erklärte er.

Diese

Krise kann auftreten, wenn der Patient eine Überdosis Mestinon einnimmt und dadurch verursacht wird, dass der Patient versehentlich die doppelte Dosis einnimmt, wenn die Medikation eskaliert wird oder wenn sich die Krankheit bessert, der Patient aber eine unveränderte Dosis hat.

Die häufigsten Symptome einer leichten Überdosierung sind Durchfall/Magenschmerzen, vermehrter Tränenfluss/Nasentropfen oder Schleim in den Atemwegen. Diese Symptome können mit Hilfe des Medikaments Egazil, einem Medikament gegen Magengeschwüre, gelindert werden. Dies wirkt sich nicht auf die Muskelfunktion aus, sondern nur auf die Überdosierung.

Im Falle einer schwereren Überdosierung kann der Patient Muskelkrämpfe im Wetter, an den Händen und im Gesicht haben, und wenn es wirklich schlimm wird, muss der Patient möglicherweise akut mit einer cholinergen Krise einsteigen.

Der Patient hat dann die oben genannten Symptome einer leichten Überdosierung Dazu kommen eine schwere Lungenentzündung und eine Schwäche der Muskeln, die so schlimm werden kann, dass sie intensivmedizinisch behandelt werden muss. Wenn ein Patient Egazil gegen die milderen Symptome erhält, wird das erste Warnzeichen einer Überdosierung beseitigt, was bedeutet, dass der Patient wachsam sein muss, damit er keine Muskelkrämpfe bekommt, die zu einer cholinergen Krise führen können.

Man sollte Respekt vor Mestinon haben, einem sehr starken Medikament, das einen gesunden Muskel, aber auch einen Myasthenie-Patienten töten kann, wenn es überdosiert wird.

Immunologische Behandlung

Die Wahl der immunologischen Behandlung hängt von der Art der MG ab, die Sie haben. Christopher erklärte, dass eine Thymektomie, also eine Operation, bei der der Thymus entfernt wird, auch für Patienten mit einem gesunden Thymus relevant sein kann.

Diese Operation ist in Göteborg üblich und wird bei Personen durchgeführt, die bis zu 70 Jahre alt sind, vorausgesetzt, sie haben keine andere schwere Krankheit wie Herzinfarkt usw. In anderen Teilen des Landes ist die Operation nicht so häufig und es gibt Die Grenze liegt bei 50 Jahren. Die Wirkung kann nach sechs bis zwölf Monaten eintreten, nach zwei bis fünf Jahren ihre volle Wirkung entfalten und ist dann dauerhaft.

Ziel ist es, dass der Patient nach zwei bis vier Jahren in der Lage sein sollte, ein gut funktionierendes Leben mit nur leichten Symptomen zu führen, aber nicht alle Patienten dorthin gelangen können. Patienten mit Thymom benötigen in der Regel ihr ganzes Leben lang eine recht große immunologische Behandlung, erklärte er. Bei der Lidmyasthenie ist Prednisolon (Kortison) die erste Wahl. Schon früh gab es Kortison, das in Tablettenform gegeben und zunächst täglich eingenommen und dann auf jeden zweiten Tag verteilt wird.

Der Nachteil ist, dass der Patient zunächst eine Verschlechterung hat, die bis zu einer Woche andauern kann. Die Wirkung kann nach zwei bis acht Wochen eintreten, die maximale Wirkung wird jedoch bis zu drei Monaten erreicht. Bricht der Patient die Einnahme des Medikaments ab, haben viele nach ein bis drei Monaten Beschwerden.

Einige Menschen erhalten stattdessen Steroidimpulse entweder durch Injektion oder in Form von hochdosierten Tabletten.

Andere erhalten Imurel, ein Chemotherapeutikum, das bei verschiedenen rheumatischen Erkrankungen eingesetzt wird. Der Vorteil von Imurel ist, dass es sich um ein immunologisch relativ freundliches Chemotherapeutikum handelt. Es dauert drei bis zwölf Monate, bis sie zu wirken beginnt und dann eine maximale Wirkung hat, die sechs bis zwölf Monate anhält. Er erwähnte auch Cell Cept, das anstelle von Imurel eingenommen werden kann, da es magenschonender ist.

Diskutiert wurde auch Sand Immune, das nach Transplantationen eingesetzt wird, um der Abstoßung neuer Organe entgegenzuwirken. Dieses Medikament kann bereits nach zwei bis sechs Wochen seine Wirkung entfalten und wird daher als semi-schnelles Präparat eingestuft. Der Nachteil ist, dass es nicht mit anderen Medikamenten wirkt, da diese die Wirkung von Sandimmun verringern oder verstärken können.

Prograf ist ein Nachfolger von Sandimmun und diese beiden sind sich relativ ähnlich.

Christopher sprach weiter über intravenöses Immunglobulin (IVIG) und Plasmapherese, die beide Patienten mit schwerer Myasthenie verabreicht werden, die auf die Station eingeliefert werden Mit Myasten Kris.

Letzteres ist so wirksam, dass Patienten, die morgens nach der Behandlung nicht aufstehen oder kauen/schlucken konnten, in der Lage waren, ins Mittagsrestaurant zu gehen und nachmittags zu essen. Der Nachteil dieser beiden Medikamente ist, dass sie häufig wiederholt werden müssen, intravenöses Immunglobulin alle sechs bis acht Wochen und Plasmapherese noch häufiger und dann in Kombination mit anderen immunmodulatorischen Behandlungen.

Rituximab wurde ins Spiel gebracht, das ursprünglich für Lymphome gedacht war, aber heute für eine Reihe verschiedener Diagnosen eingesetzt wird.

Die Wirkung tritt nach zwei bis acht Wochen ein und die volle Wirkung hält von sechs Monaten bis zu zwei Jahren an. Der Nachteil ist, dass der Patient während der Behandlung einen sehr geringen Gehalt an B-Zellen aufweist, was ihn sehr anfällig für Infektionen macht. Der Patient bekommt keine Antikörper, was zu einer sehr geringen oder gar keinen Wirkung der Impfung führt. Im Falle von Anti-MuSK-positiven Werten wird beispielsweise Rituximab empfohlen.

Neu Christopher

erklärte, dass es seit den 80er Jahren, als es nur Kortison und Imurel gab, jetzt viele verschiedene Medikamente gibt, die die meisten Varianten der Krankheit sehr effektiv behandeln können, und weitere werden kommen.

Christopher brachte Eculizumab ins Spiel, das den Abbau der Zellmembran neben den Endplatten reduziert. Er erklärte, dass sie dieses Medikament in Göteborg bisher noch nie einnehmen mussten, da sie nicht so kranke Patienten hatten, die es gebraucht haben. Er sagte, dass es neben diesem Medikament auch zwölf weitere neue immunologische Medikamente gibt, die sich auf Studienniveau befinden, was Hoffnung für die Zukunft gibt.

Caroline Persson
Kompassen, Beratung & Support